Fisioterapia - Hígado graso y mujeres postmenopáusicas

Hígado graso

El hígado graso es una patología que cada vez tiene más interés debido a que su prevalencia va en aumento en países desarrollados, donde el estilo de vida y la dieta tienen un factor determinante en el desarrollo de la misma (83 millones en 2015, una cuarta parte de la población y se estima que serán 100 millones en 2030).1 2Tiene una gran incidencia en personas con obesidad o diabetes tipo II, y es causa de numerosas enfermedades hepáticas y cardiovasculares.

El hígado no alcohólico (NAFLD) es una patología crónica derivada de la acumulación de tejido graso en la víscera, alterando las funciones de las células hepáticas y pudiendo derivar en otras patologías como cirrosis o cáncer hepático. No se conocen las causas exactas de cómo comienza su desarrollo, pero se cree que el estrés oxidativo inducido por especies reactivas de oxígeno (ROS) y la inflamación de bajo grado son los mecanismos culpables de la muerte celular y del daño en el tejido hepático. El exceso de producción de ROS en el hígado generará cambios en las funciones mitocondriales de las células, alterando las funciones de las enzimas antioxidantes, el vaciado de la GSH, la acumulación de leucocitos e inflamación hepática. También este exceso suprime la acción antioxidante del sistema de defensa, provocando daños en el tejido que podrán derivar en fibrosis u otras patologías, como cirrosis o cáncer.

NAFLD es una enfermedad progresiva. Aproximadamente el 15-20% deriva en NASH (Non Alcoholic Steatosis Hepatic), 30-40% de NASH deriva en fibrosis, y el 15-20% NASH+fibrosis acaba en cirrosis y un 2% en cáncer.

La esteatosis hepática es la mayor causa de enfermedad hepática y es la indicación más común para el trasplante de hígado. Se conocen varios estadíos de la enfermedad, desde la inflamación hepática hasta la muerta hepatocitaria y fibrosis, que a su vez tiene cuatro estadíos.

Un factor de riesgo muy importante para desarrollar NAFLD es el síndrome metabólico y la inflamación de bajo grado. Ambas predisponen a las personas a padecer patologías cardiovasculares (en el siguiente meta-análisis se observó que el 65% de las personas diagnosticadas de NAFLD mediante imagen tuvieron eventos cardiovasculares fatales y no fatales).

En general la prevalencia es más alta en hombres que en mujeres, pero en los últimos diez años la tasa en mujeres ha aumentado, siendo también más alta su tasa de mortalidad. Las mujeres postmenopáusicas son más susceptibles de padecer NAFLD y sus complicaciones, como la fibrosis hepática, que las mujeres fértiles. Si comparamos la prevalencia entre hombres y mujeres postmenopáusicas, la diferencia se reduce e incluso es superior en mujeres postmenopáusicas que en hombres.

Los estudios emergentes consideran que la relación de NAFLD y mujeres postmenopáusicas se deben a comorbilidades metabólicas, deficiencias hormonales, patrones alimentarios y estilo de vida, aunque se necesitan más investigaciones al respecto. Debemos tener en cuenta que con la menopausia existen cambios hormonales y cambios en la composición corporal (aumento de la masa grasa), especialmente con el aumento del IMC (Índice de Masa Corporal) y el aumento de la circunferencia de la cintura, todo ello relacionado con el aumento del riesgo de padecer enfermedades metabólicas, incluyendo la diabetes tipo II y la resistencia a la insulina. 

Los estudios muestran que las pacientes con NAFLD experimentan un 5% más de muertes por cirrosis en comparación con los hombres, indicando que por lo general las mujeres tienen manifestaciones más severas de la patología hepática.

Mujeres postmenopáusicas y NAFLD

Aunque hacen falta más investigaciones al respecto, parece que el papel de los estrógenos es determinante, siendo su carencia la responsable de favorecer el síndrome metabólico en mujeres postmenopáusicas.

Las mujeres menopáusicas pierdes la protección de los estrógenos, que junto con los cambios asociados a la menopausia, como el aumento de la masa grasa, dislipidemia, etc, aumentan el riesgo de padecer NAFLD. En estudios animales se observa cómo la dieta alta en grasa o en fructosa, junto con la deficiencia de estrógenos, aumentan el riesgo de sufrir daño en las células hepáticas sugiriendo que pueda suceder algo similar en humanos.

Existen estudios en animales que sugieren que las mujeres postmenopáusicas puedan beneficiarse de tratamientos farmacológicos y hormonales para reducir el riesgo de sufrir estas patologías, aunque continúan en investigación sin resultados sólidos y con conflictos éticos de si el beneficio supera el riesgo, ya que la terapia de suplementación hormonal parece predisponerlas a sufrir enfermedades cardiovasculares.

Lo que sí que parece que demuestra mayor eficacia en modelos animales con reducción de estrógenos es el ejercicio, y concluyen que éste puede generar un papel similar a los estrógenos como agente reductor de la grasa hepática y sus consecuencias.7

Los estudios apoyan la idea de que con un hábito de vida saludable, con ejercicio y dieta, podemos reducir la inflamación de bajo grado y el riesgo de padecer NAFLD.8

Ejercicio y NAFLD

Existen numerosos estudios apoyando la idea de que la actividad física reduce la grasa visceral y los marcadores de daño hepático, así como lo demuestra el meta-análisis de Orcy L.A et al. (2016).9

En la siguiente revisión sistemática de Locklear C.T et al. (2018), observaron cómo influía el ejercicio en pacientes con una fase avanzada de daño hepático. Concluyeron que el ejercicio resulta beneficioso para pacientes con daño hepático, al mejorar el consumo de oxígeno y reducir la presión venosa hepática. No se encontraron contraindicaciones.

En las revisiones sistemáticas y los meta-análisis, los estudios concluyen que el ejercicio es beneficioso para las personas con NAFLD, al disminuir la grasa visceral y los niveles de triglicéridos intrahepáticos. Varios de ellos añaden la importancia de modificar la dieta para mayores beneficios.

En el siguiente estudio de Zhang H.J et al. (2016), compararon la actividad vigorosa con la moderada y con la no actividad en población obesa. Incluyeron a hombres y mujeres, y llegaron a la conclusión de que el ejercicio vigoroso y moderado es efectivo para reducir los triglicéridos intrahepáticos y consideraron una relación entre esta mejoría y la pérdida de peso.

Otros estudios comparan el ejercicio de fuerza frente al ejercicio aeróbico, como el de Hasbida R et al. (2017). Concluye que ambos ejercicios reducen la esteatosis hepática, pero encontrando que el ejercicio de fuerza es más factible porque conlleva menor intensidad y consumo de energía frente al ejercicio aeróbico, donde los pacientes abandonaban más o no eran tan constantes.

En el estudio de Bacchi E et al. (2013) realizado en personas con diabetes tipo II, concluyen que ambos, el ejercicio aeróbico y de fuerza, son efectivos para reducir la grasa hepática.

Cuando realizamos una búsqueda sobre las investigaciones realizadas en pacientes con hígado graso no alcohólico, encontramos la problemática de que la muestra es muy heterogénea y/o la actividad física no está homogeneizada.

Si centramos la búsqueda en mujeres postmenopáusicas con NAFLD y ejercicio, las investigaciones se reducen. Un estudio aleatorizado con una muestra de 40 mujeres menopáusicas comparó 24 semanas de actividad física (150 minutos/semana) frente a no hacer ejercicio, encontrando una reducción en la circunferencia de la cintura, aumento HDL, aumento de consumo de oxígeno y una reducción no significativa de la esteatosis hepática, sin encontrar diferencias en los niveles de citoquinas inflamatorias circulantes.

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